תקלת ענק בבואינג: חלונות תא הטייס מתנפצים באוויר

קול נפץ אדיר, הבזק אור פתאומי - ולפתע השמשה השמאלית של תא הטייס מתנפצת לחלוטין בגובה 37,000 רגל מעל האוקיינוס. כך קרה למטוס של חברת Norse Atlantic שיצא מפלורידה לכיוון לונדון, כמעט שלוש שעות אחרי ההמראה. זה לא היה אירוע בודד - ובמשך שנים, תקלה מבנית אחת גרמה שוב ושוב לדרמות מסוג הזה במטוסי בואינג 787 דרימליינר ברחבי העולם.

במקרה של Norse Atlantic, המטוס לא איבד דיחוס, אבל הוכרז מצב חירום מסוג "PAN-PAN" - מצוקה שאינה סכנת חיים מיידית. במקרה אחר, טיסה של KLM שעליה שהתה מלכת בלגיה נאלצה לבצע נחיתת חירום בקוסטה ריקה אחרי שחלון תא הטייס נסדק בפתאומיות. גם אייר ניו זילנד, אייר קנדה וויאטנם איירליינס דיווחו על מקרים שבהם מטוסים ביצעו פניות חדות מעל האוקיינוס או הנמיכו טוס בחופזה - מחשש שהשמשה תקרוס לחלוטין. כל האירועים הסתיימו ללא פגיעות בנפש. אבל השאלה שנשארה פתוחה היא איך בכלל הגענו לכאן.

השמשה הקדמית של דרימליינר אינה חלון זכוכית רגיל. מדובר במבנה רב-שכבתי מורכב: שכבות חיצוניות ופנימיות של זכוכית מחוסמת שנועדה לעמוד בפגיעות ציפורים ובלחצים אטמוספריים קיצוניים, שכבת ביניים מפלסטיק גמיש שמחברת את הכל ומונעת פיזור רסיסים, ושכבה מוליכה שקופה שמחממת חשמלית את החלון ומונעת הצטברות קרח בגבהים. ההנדסה הזו נועדה לתת כמה שכבות הגנה - ולכן, גם כשהשמשה נסדקת, המטוס לא מאבד דיחוס מיד.

אבל חקירות שנערכו לאחר האירועים החוזרים חשפו כשל שמקורו לא בתכנון - אלא בייצור. בואינג דיווחה לרשות התעופה הפדרלית האמריקאית (FAA) כי אצל ספקי השמשות חלו שינויים בתהליכי הייצור: בדיקת דגימה קריטית בוטלה, ואיכות ההדבקה בין השכבות נפגעה. התוצאה: מערכת החימום החשמלי יצרה "נקודות חמות" - פיזור חום לא אחיד שגרם ללחצים תרמיים קיצוניים. בגובה שיוט, כשבחוץ יש מינוס 50 מעלות צלזיוס ובפנים הקוקפיט חם, הפרש הטמפרטורות הזה פרק את השכבה החיצונית.

ה-FAA לא המתין. הרגולטור פרסם דירקטיבות כשירות אווירית מחייבות לכל חברות התעופה המפעילות דרימליינר - גם דגמי 787-8, 787-9 וגם 787-10. הדירקטיבות דרשו בדיקה מיידית של מספרי החלקים הסידוריים של שמשות תא הטייס, החלפה כפויה של כל שמשה שמשתייכת לפס הייצור הפגום, ואיסור מוחלט - לצמיתות - על התקנה עתידית של אותם חלקים. במילים אחרות: ה-FAA הוציא אותם מהמחזור לגמרי.

המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה (NTSB) נקטה עמדה נוקשה עוד יותר. המועצה דחתה את הגישה של "פלסטרים" - כלומר בדיקות תחזוקה תכופות - וקבעה שעל בואינג לספק פתרון הנדסי קבוע ולהדק דרמטית את הפיקוח על שרשרת האספקה ועל קבלני המשנה. בואינג נאלצה לציית: החומרים שוופרו, בדיקות המעבדה שבוטלו הוחזרו, ותכנון רכיבי החימום החשמלי שונה כדי למנוע את תופעת הלחץ התרמי המקומי.

מה קרה בינתיים לצי הדרימליינרים של אל על? באופן רשמי, אף מטוס של החברה לא חווה התנפצות שמשה קדמית באוויר שהובילה לנחיתת חירום. אבל אל על לא יצאה ללא מגע בתקלה: היו מקרים של סדקים בחלונות נוסעים ומקרה אחד שבו שמשה פגומה נמצאה על הקרקע - דבר שהוביל לקרקוע זמני של מטוסים לצרכי תיקון. החברה, המעסיקה צוותי תחזוקה שרבים מהם יוצאי חיל האוויר, פועלת בהתאם להנחיות ה-FAA ובואינג ומבצעת בדיקות ויזואליות לפני כל המראה, בדיקות תרמיות באינפרא-אדום לאיתור פיזור חום לא אחיד, והחלפה יזומה של שמשות לאחר מספר שעות טיסה מוגדר - מבלי להמתין לסדק ראשון.

הפרשה הזו חושפת משהו שמעבר לכשל טכני. בואינג, החברה שמזוהה עם תקני הביטחון הגבוהים בעולם, אפשרה לספקים לבטל בדיקות איכות בלב ליבה של רכיב קריטי - ורק לחץ רגולטורי מתמשך, לאחר שורה של אירועים בשחקים, אילץ אותה לשנות כיוון. העובדה שכל האירועים הסתיימו בשלום אינה תוצאה של ניהול סיכונים מוצלח מצד בואינג, אלא של ההנדסה הרב-שכבתית שהחזיקה את הלחץ כשהכל סביבה כשל.

כעת, עם הנחיות ה-FAA בתוקף, שינויי הייצור שבוצעו ואיסור השימוש בחלקים הפגומים, הרגולטורים מנסים לסגור את הפרצה. אך בתעשיית התעופה יודעים היטב שמבחן האמת הוא בשמיים - ולא בדוחות של ועדות בדיקה.