הרפורמה הוזילה פרמיות, אך מיליון ישראלים עדיין משלמים כפול

רפורמה שיזם משרד האוצר בביטוחי הבריאות הביאה להוזלה משמעותית בפוליסות הניתוחים הפרטיים, אך למרות זאת כמעט מיליון ישראלים עדיין מחזיקים בכפל ביטוחי ומשלמים על אותו כיסוי פעמיים. מדובר בתופעה שעולה למשק הישראלי כ-1.3 מיליארד שקל בשנה, לפי הערכות שנמסרו.

הרפורמה, שיצאה לדרך באמצע 2024, העבירה באופן אוטומטי כ-600 אלף מבוטחים שהחזיקו פוליסת ניתוחים מסוג "שקל ראשון" למסלול הזול יותר של "משלים שב"ן". מדובר בהוזלה של כ-30% בפרמיה החודשית. אלא שכ-230 אלף מבוטחים נוספים ביקשו במפורש להישאר במסלול הישן והיקר יותר, החלטה שעולה להם כ-45% תוספת בפרמיה, כאשר עיקר ההתייקרות נופלת על בני 66 ומעלה.

מה קדם לזה

ערב הרפורמה, באמצע 2024, החזיקו כ-830 אלף ישראלים פוליסת ניתוחים מסוג "שקל ראשון", לפני שחלק גדול מהם עבר באופן אוטומטי למסלול הזול יותר.

ההבדל בין שני סוגי הפוליסות קריטי להבנת הסיפור. פוליסת "שקל ראשון" מאפשרת למבוטח לעקוף לחלוטין את קופת החולים ולפנות ישירות לחברת הביטוח שתממן את הניתוח הפרטי. לעומת זאת, פוליסת "משלים שב"ן" דורשת מהמבוטח למצות קודם את זכויותיו דרך השב"ן של קופת החולים, וחברת הביטוח נכנסת לתמונה רק כדי לכסות השתתפות עצמית או לממן מנתח שאינו בהסדר עם הקופה. בדיוק בגלל זה היא זולה יותר.

הבעיה מתחילה כאשר מבוטח משלם גם לקופת החולים על שב"ן וגם מחזיק בפוליסת "שקל ראשון" פרטית. לפי הנתונים, כ-95% ממחזיקי "שקל ראשון" החזיקו במקביל גם ביטוח משלים בקופת החולים, בין אם מדובר בכללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת שיא או לאומית זהב. שתי הפוליסות מכסות בפועל את אותו ניתוח בדיוק, כך שהתשלום על השנייה הוא כסף שיוצא בלי שום תמורה נוספת.

אחד המיתוסים השיווקיים הנפוצים ביותר בענף הוא שבביטוח המסחרי "שקל ראשון" מחכים רופאים ומנתחים טובים יותר. בדיקה של משרד הבריאות הפריכה את הטענה הזו באופן נחרץ. בין 69% ל-84% מהמנתחים הפעילים ברשימות ההסדר של חברות הביטוח עובדים גם במסגרת השב"ן של קופות החולים. יתרה מזאת, דרך השב"ן מבוצעים פי 1.8 יותר ניתוחים פרטיים בפועל מאשר דרך כל הביטוחים המסחריים יחד.

התופעה לא חדשה למערכת. כבר בדוח ממבקר המדינה משנת 2020 נקבע כי רשות שוק ההון לא פעלה מספיק לצמצום כפל ביטוחי הבריאות הפרטיים, ולרשות לא היה אפילו מידע מלא על היקף התופעה. הביקורת הזו הייתה אחד הטריגרים המרכזיים לרפורמה בביטוחי הניתוחים שיצאה לדרך בשנים האחרונות.

יש גם זווית כלכלית שקשורה לסוכני הביטוח. העמלה הממוצעת של סוכני ביטוח בענף הבריאות עומדת על 19.1% מהפרמיה, לעומת 11.7% בלבד בביטוח הכללי. מכיוון שפוליסה יקרה יותר מגלגלת עמלה גבוהה יותר לסוכן, יש לו תמריץ כלכלי ברור להשאיר מבוטחים במסלול היקר. רשות שוק ההון כבר נאלצה להזהיר חברות וסוכנים, לאחר שכלל, איילון, מנורה והפניקס הציעו לסוכנים עמלה חד פעמית על כל מבוטח שיחזור למסלול "שקל ראשון".

הכלי המרכזי שעומד לרשות הציבור כדי לבדוק אם הוא נופל בפח הכפל הוא אתר הר הביטוח של רשות שוק ההון. ההתחברות נעשית עם מספר תעודת זהות ותאריך ההנפקה שלה, ובתוך דקות מתקבלת רשימה מלאה של כל הפוליסות הרשומות על שם המבוטח, כולל ביטוחי בריאות, סיעוד, חיים, רכב ודירה, עם פירוט החברה והפרמיה של כל אחת. האתר אף מסמן באופן אוטומטי מקרים של כפל אפשרי.

מבחינה כספית, הפער בין המסלולים משמעותי מאוד ככל שמתקדמים בגיל. במחירון של אחת מחברות הביטוח, ילד עד גיל 20 עולה כ-18 שקל בחודש במשלים שב"ן מול כ-31 שקל ב"שקל ראשון". אבל מגיל 66 ומעלה המחירים קופצים לכ-275 שקל מול כ-510 שקל בחודש, פער שמסתכם ביותר מ-2,800 שקל בשנה עבור מבוטח יחיד.

עוד מהדיווחים

באוצר העריכו את התשלום העודף בגין הכפל הביטוחי בכ-1,300 שקל בשנה למשק בית שהחזיק בשתי הפוליסות. שוק הביטוח הקבוצתי מהעבודה, שגם בו כדאי לבדוק כפל, הגיע ב-2025 לפרמיות של כ-8.2 מיליארד שקל. בפוליסות פיצוי, שמשלמות סכום קבוע עם אבחון מחלה קשה, כל חברה משלמת בנפרד, ולכן שתי פוליסות כאלה יכולות להיות בחירה מכוונת ולא כפל מיותר.

למה זה חשוב

מבוטח שבודק את עצמו באתר הר הביטוח ומגלה כפל עלול לחסוך אלפי שקלים בשנה, בעיקר אם הוא או בני משפחתו מעל גיל 66. מצד שני, מי שממהר לבטל פוליסה בלי להשוות כיסויים עלול למצוא את עצמו בעתיד בלי ביטוח כלל, אם ירצה לחזור בגיל מבוגר יותר.

מי שמגלה שהוא מחזיק בכפל ביטוחי מוזמן לבטל את הפוליסה המיותרת, אך מומלץ לעשות זאת רק לאחר השוואה מדוקדקת בין הכיסויים ולא לפני. יש לזכור כי פוליסה שבוטלה לא חוזרת באותם תנאים: הצטרפות מחדש בגיל מבוגר יותר מחייבת הצהרת בריאות חדשה, ומצב רפואי קיים עלול להיות מוחרג מהכיסוי העתידי.